לורמיקס (ריפקסימין) היא אנטיביוטיקה מיוחדת, שאינה נספגת בגוף ולכן עובדת במעי בלבד. בשל תכונה ייחודית זו שיעור תופעות הלוואי שלה נמוך משמעותית מאנטיביוטיקות אחרות, ועל כן היא האנטיביוטיקה הפופולרית ביותר לטיפול ב- SIBO. לעתים אפילו נעשה בה שימוש בסובלים ממעי רגיז, גם אם לא אובחנו בסיבו באופן רשמי.

שימוש נוסף של לורמיקס הוא לטיפול במקרים מסוימים של שחמת הכבד (1). זאת בשל הפוטנציאל להשפעה מיטיבה על אוכלוסיות החיידקים במעי והקשר ביניהן לבין הכבד.

במאמר זה נדון בשימוש בלורמיקס לטיפול במערכת העיכול, בבעיה הגדולה ביותר של התרופה (גם כשהיא עובדת זה לא מחזיק לאורך זמן), מה ניתן לעשות כדי לשנות את זה, וכבונוס – איך ניתן לשפר את הסיכויים שבכלל נראה השפעה כלשהי מלכתחילה וטיפים חשובים נוספים.

מהם סיכויי הצלחת הטיפול

לפי המחקרים לורמיקס מסייעת בממוצע בכשני שליש מהמקרים (2). זאת כמובן במידה שהיא ניתנה לאחר אבחנה ברורה בסיבו ולא סתם כך במסגרת "בוא/י ננסה ונראה מה יהיה".

השיפור יכול להיות משמעותי מאוד או חלקי, וכמובן שישנם מקרים שבהם לא יהיה שיפור כלל. לעתים ההטבה (אם מתרחשת) מורגשת כבר במהלך הטיפול, אך לפעמים רק בסופו.

שימ/י לב שבמידה ואת/ה חווה תופעות לוואי משמעותיות, כדאי ליצור קשר עם הרופא המטפל ולשקול את הפסקת הטיפול. לא זכור לי מקרה של מטופל/ת שסבלו במהלך הטיפול ואחריו הרגישו הטבה משמעותית קיצונית, אז אין צורך לסבול לריק.

הבעיה הגדולה ביותר בשימוש בלורמיקס

הבעיה הגדולה ביותר היא שגם כאשר התרופה עובדת, השיפור לרוב אינו מחזיק לאורך זמן. ברוב המקרים השיפור (במידה שהתרחש) יחזיק ימים ספורים עד שבועות בודדים בלבד, אחריהם המצב יחזור לקדמותו.

במקרים אלו הפתרון של הרפואה הוא אחד בלבד – לתת שוב לורמיקס. זה יכול להיות סבב טיפול נוסף, מינון גבוה יותר, או מינון נמוך אך לאורך זמן רב יותר. בכל מקרה, לרפואה אין כלים נוספים לאזן את המעי במידה שהאנטיביוטיקה עזרה. לבעיה זו קיימות שתי סיבות עיקריות:

1. רופאים אינם מכירים לעומק את תחום חיידקי המעי – זה לא נושא שנמצא בסילבוס שלהם וגם לא נלמד לעומק במהלך התמחות גסטרו (או כל התמחות אחרת) – זה לא התחום שלהם.
2. אין לרופאים כלים אחרים – רופאים מטפלים באמצעות תרופות, אך לא קיימות תרופות שמכוונות למניפולציות ספציפיות בחיידקי המעי. 

מדוע תוצאות הטיפול אינן נשמרות

הסיבה לתופעה זו היא שלורמיקס אינה מתקנת את שורש הבעיה.

החיידקים במערכת העיכול אינם יוצאים "סתם ככה" מאיזון. זאת מכיוון שהגוף מפעיל מנגנונים רבים לצורך שמירה על איזון בריא, ולכן כאשר איזון זה מופר זה לרוב תוצאה של מערכת מסוימת שהשתבשה, או משהו במערכת העיכול שאינו עובד כהלכה. דוגמאות לשיבושים כללי בגוף שעשויים להוביל לחוסר איזון בחיידקי המעי, כוללות: סוכרת, בעיות בבלוטת התריס, בעיות במערכת העצבים, מערכת החיסון, שיבושים הורמונליים ועוד. במערכת העיכול עצמה קיימים גם כן מספר מנגנונים שמטרתם לשמור על איזון, לדוגמה חומציות הקיבה, מלחי מרה, אנזימי עיכול, תנועתיות המעי, ועוד – שיבוש בכל אחד מהם יוביל לחוסר איזון בחיידקי המעי וייתכן ל- SIBO.

מכיוון שלורמיקס לא מתקנת אף אחת מהבעיות הנ"ל ונוספות, המצב תמיד חוזר לקדמותו. מה שלורמיקס (ריפקסימין) עושה זה "להוריד לחיידקים את הראש", כלומר היא מקצצת את כמויות החיידקים וכך באופן נקודתי יוצרת "שקט תעשייתי" במערכת. עם זאת, חיידקים לעולם לא ייעלמו ואם כל מה שעשינו הוא לקצץ את הכמות שלהם, השיבוש במערכת שהביא את אוכלוסיות החיידקים לצאת מאיזון מלכתחילה, יוציא אותן מאיזון גם בשנית, בשלישית ועוד, עד שנטפל בשורש הבעיה.

ניתן לחשוב על זה באופן הבא: חוסר האיזון בחיידקי המעי הוא לרוב לא הבעיה הראשית שלך, אלא רק תסמין של משהו בגוף שיצא מאיזון. אם נמשיל זאת לפציעה הגורמת לכאב – טיפול בלורמיקס שקול לטיפול במשככי כאבים – הפציעה היא שורש הבעיה, לא הכאב. כפי שאקמול/אופטלגין לא גורם לפציעה להחלים, אלא רק נותן לך שקט לזמן מה מהכאב, כך ברוב המקרים לורמיקס לא מרפא את שורש הבעיה, אלא רק נותן לך הקלה זמנית מהתסמינים שלה.

בעיה נוספת בה אני מבחין רבות בקליניקה אצל מטופלים שהגיעו אלינו לאחר מספר סבבי לורמיקס היא שעם כל סבב, יעילות הטיפול פוחתת ומשך ההטבה מתקצר, לעתים עד למצב שהתרופה כבר אינה משפיעה כלל או משפיעה לרעה. 

מה אפשר לעשות בנדון 

1. לפנות לטיפול במסגרת הנכונה

התפקיד העיקרי של רופא הוא לבדוק אותך באופן יסודי מכל הכיוונים, אך מרגע ששלב הבדיקות הסתיים ולא נמצאה בעיה, או שנמצאה בעיה הקשורה לחוסר איזון בחיידקי המעי (למשל SIBO), לרופא לא יהיו כלים לטפל בה באופן יסודי מהשורש. הטיפול אצל הרופא צריך להימשך כל עוד יש לו כלים לרפא את הבעיה, אך אם הפתרונות המוצעים הם רק תרופות שתידרש/י לקחת כל החיים, זה הסימן שצריך לפנות לגורם מטפל נוסף. חלק מהתרופות הנ"ל (למשל סותרי חומצה מסוימים) אף עשויים להחריף את הבעיה בשימוש ארוך טווח (אין בעיה להשתמש לפרק זמן מוגבל).

למי פונים

לצערי אין אף מקצוע טיפולי בארץ שבהכשרתו לומדים לעומק על מערכת העיכול בהקשר של השפעה על חיידקי המעי – לא רפואה, לא תזונה ולא נטורופתיה. 

על כן, עליך לחפש מקום שהתמחה בכך באופן עצמאי, כפי שאנחנו קראנו מחקרים רבים בתחום ולמדנו אצל מיטב המומחים בעולם.

2. להתייחס למערכות הפגועות ולהמתין עם הטיפול בלורמיקס

במידת האפשר, המלצתי היא קודם לבחון האם קיים מצב שגורם לחיידקים לצאת מאיזון ולראות האם ניתן לטפל בו. שינויים נוספים שכדאי לעשות הם עבודה על תזונה, אורח חיים ועוד. 

על מנת להבין את מקור הבעיה ניתן להסתמך על בדיקות הזמינות בקופה (לפחות במידה מסוימת) ולא פחות חשוב – תשאול מעמיק. כאשר מבינים לעומק את ההיסטוריה, המצב הנוכחי וגורמים נוספים, ניתן במקרים רבים להעריך איזו מערכת יצאה מאיזון וגורמת לבעיות בחיידקי המעי ולתסמינים בכלליות.

במידה שאנו ממצילים למטופלים בקליניקה להשתמש בלורמיקס, אנו מעדיפים לעשות זאת לאחר שהבנו מה השתבש במערכת ונקטנו צעדים על מנת לשפר זאת. מצב נוסף בו נמליץ על טיפול בלורמיקס הוא כאשר מטופלים במצב קשה ולא מגיבים לכלום (נדיר מאוד), אז נרצה לתת מכה ראשונית על מנת "לרכך" את המצב. 

ניתן לקרוא עוד על SIBO במאמר שבקישור הזה.

3. שיפור הרכב החיידקים במעי

אם עשית את הכתוב בסעיפים הראשונים, כבר עשית צעד משמעותי בדרך להחלמה. הדבר הבא שכדאי לשקול הוא אמצעים שונים לטיפול מלבד לורמיקס (בין אם במקביל או במקום התרופה). אמצעים אלו כוללים סיבים תזונתיים מסוגים מסוימים (אפרט בהמשך), פרוביוטיקות שנחקרו ל- SIBO, חיזוק מנגנונים שונים במערכת העיכול ועוד. 

מניעת חזרת הבעיה – בונוס קטן ממני אליך

הדרך הכי טובה למנוע את חזרת הבעיה לאחר טיפול בלורמיקס היא הדברים שכתבתי בסעיפים למעלה, עם זאת, קיימת גם תרופה שמעכבת את חזרת התסמינים ומאריכה את משך ההטבה עד פי- 4 והרופאים משום מה אינם מכירים.

מחקר שבדק כיצד ניתן להאריך את משך השיפור לאחר טיפול בלורמיקס גילה שלקיחה בלילה של תרופות המעודדות תנועתיות עושה את העבודה ממש טוב (3). למרבה ההפתעה, את התרופה עם אחוזי ההצלחה הטובים ביותר יכול לרשום כל רופא משפחה – היא נקראת "רזולור".

מדובר בתרופה שמעודדת תנועתיות במערכת העיכול ובמינון מלא (2 מ"ג) היא מיועדת לטיפול בעצירות. עם זאת, במינון מופחת של 0.5-1 מ"ג היא מעודדת תנועה במעי הדק בלבד ולכן כל מה שהיא עושה זה לנקות משם את החיידקים, אך לא לעודד יציאות – כלומר היא עובדת מאחורי הקלעים, מונעת מחיידקים להתיישב שוב במעי הדק ובכך מאריכה את משך הזמן שההטבה תימשך. מדובר בתרופה בטוחה לשימוש, עם שיעור נמוך של תופעות לוואי, שאינה יוצרת תלות וניתן לקחת לתקופות ממושכות כאשר נדרש.

בונוס נוסף – איך לשפר את יעילותה של לורמיקס בעשרות אחוזים – התוסף שהרופאים אינם מכירים:

כפי שכתבתי בתחילת המאמר, סיכויי הצלחת הטיפול בלורמיקס עומדים על כשני שליש, וגם זה רק בקרב אנשים שנמצאו חיוביים ל- SIBO ולא לכל מי שסובל ממעי רגיז/ש. עם זאת, יש דרך לשפר את הסיכוי שהתרופה תעבוד עבורך. חשוב להבין שדרך זו משפרת את הסיכוי שבכלל תרגיש/י השפעה עקב שימוש בתרופה, אך אין לה בהכרח קשר לשימור ההטבה.

מחקר שבדק השפעת לקיחת סיבים תזונתיים מסוג מסוים על יעילות הטיפול ב-SIBO, מצא ששילובם בזמן לקיחת לורמיקס מגדיל את סיכויי הצלחת הטיפול (4). על פי תוצאות המחקר, שיעור הצלחת הטיפול בקבוצה שלקחה רק לורמיקס עמד על 62%, בעוד שבקבוצה ששילבה לורמיקס וסיבים שיעור זה עמד על כ- 87%. הסיבים בהם השתמשו בניסוי הם מסוג Partially Hydrolyzed Guar Gum, לא ניתן להשיגם בארץ אך ניתן להזמינם מאתר iHerb בקישורים הבאים:

המוצר המקורי (הכי משתלם)

הסיבים בנוסף לכמות קטנה של צמחים אנטי דלקתיים 

כמו המוצר הקודם רק ארוז למנות אישיות (פחות משתלם מבחינת המחיר)
* גילוי נאות: הקליניקה מרוויחה עמלה קטנה במידה שרכשת באמצעות הקישורים הנ"ל, אך המחיר עבורך הוא המחיר המקורי של iHerb ואינו מושפע מכך.

סיכום

במרבית המקרים לורמיקס לא תפתור את הבעיה שלך, אלא לכל היותר תספק הקלה זמנית. טיפול איכותי, כזה שישיג תוצאות לכל החיים, חייב לכלול הסתכלות על מגוון היבטים במערכת העיכול ובגוף בכלל, ומצריך בקיאות רבה באופן פעילות מערכת העיכול והאינטראקציה בין הגורמים השונים הפועלים בה. הכלים בתהליך כזה מגוונים ועשויים לכלול שינויים בתזונה ובאורח החיים, תוספים וצמחים שונים (שנחקרו מדעית גם כן) ועוד. לורמיקס יכול להוות חלק מטיפול שכזה, אך חשוב להבין שהיא רק חתיכה אחת בפאזל.

במידה שאת/ה סובל/ת ממעי רגיז, SIBO או בעיית עיכול לא מאובחנת וברצונך לפתור אותה מהשורש, לשקם את מערכת העיכול ולהרגיש טוב אחת ולתמיד, צוות הקליניקה ואני נשמח לסייע לך. בבקשה מלא/י את השאלון שבקישור הזה כדי שנבחן את מידת התאמתך לתהליך אצלנו ונחזור אליך בהקדם.

כשבאים לבחור תזונה, ראשית עלינו להבין מהי מטרת הטיפול. במקרה של SIBO, יכולות להיות שתי מטרות:

1. להרגיע את התסמינים – משמעות מטרה זו אינה "לרפא" את הסיבו, אלא למצוא את הטריגרים לתסמינים, להסיר אותם וכך לשפר את אורח החיים.
2. לסייע להחלמה מהסיבו – תזונה שתשפר את סיכויי הצלחת הטיפול באופן אקטיבי.

לצערי, קל מאוד לקחת את השיח והטיפול בעיקר למטרה הראשונה, ולא לקדם מספיק את השנייה, בין אם בשל חוסר ידע מספק בתחום או פשוט הרגל שכאשר מדברים על בעיות עיכול, "דבר ראשון" מורידים מאכלים.

במאמר זה נדבר על כל סוגי הדיאטות: דיאטת SIBO להפחתת תסמינים וגם עקרונות קריטיים להחלמה. נרחיב גם על השאלה: האם כדאי להתחיל תזונה לסיבו לפני טיפול אנטיביוטי או להמתין לסיומו, ועוד.

בנוסף, הכנו לכם בקליניקה מדריך מפורט בנושא שניתן לקבל בחינם. המדריך כולל הסברים על העקרונות החשובים ומכיל גם פירוט מלא על אופן הביצוע של דיאטה דלת עמילנים והדיאטה הבי-פאזית – שני סוגי תזונה לסיבו מהמוכרים בעולם.

SIBO – תזונה להפחתת תסמינים

על מנת להרגיע תסמינים, קיימים מספר סוגי תזונה לסיבו, חלקם מחמירים יותר וחלקם פחות, וחשוב להכירם לפני שנדבר על העקרונות החשובים להחלמה:

• דיאטת פודמאפס
• דיאטה דלת עמילנים
• Low fermentation diet
• דיאטה בי פאזית
• במקרים קיצוניים אנשים עושים גם דיאטה קטוגנית ו/או אפס פחמימות, אך לא נרחיב עליהן במאמר זה מסיבות שאפרט בהמשך.

המטרתה של כל הדיאטות הנ"ל היא להפחית רכיבים כמו סוגי סוכרים, פחמימות וסיבים שונים, אותם החיידקים שבמעי יכולים להתסיס וכתוצאה מכך לעורר תסמינים. דיאטות שונות מתמקדות בסוגי סיבים או פחמימות שונות ולכן דיאטות שונות עשויות להתאים לאנשים שונים, ואין בהכרח אחת אידיאלית.

סיבו ותזונה – סקירת דיאטות זריזה:

דיאטה דלת עמילנים:

עמילן הוא פחמימה מורכבת. בהתאם, בתזונה זו מורידים פחמימות, לדוגמה: בצקים וקמחים מכל הסוגים (אפשר קמח שקדים וקוקוס), קטניות, תפוח אדמה, אורז מכל הסוגים, קינואה, כוסמת ועוד.

הרציונל: אצל אדם בריא רוב החיידקים נמצאים במעי הגס (החלק האחרון של המעי) והפחמימות הנ"ל מתפרקות ונספגות בחלק שלפניו – המעי הדק. כתוצאה מכך, אצל אדם בריא הפחמימות (עמילנים) אינן מגיעות לחיידקים והשקט נשמר במערכת. עם זאת, בסיבו חוסר האיזון נמצא במעי הדק (המקום בו עמילנים מתפרקים) ולכן לחיידקים כן יש גישה למקור מזון זה. כתוצאה מכך החיידקים מתסיסים את העמילנים, מייצרים פעילות במקום שבו היא לא אמורה להיות (המעי הדק), והדבר מוביל לתסמינים. כלומר, בזמן האוכל החיידקים "משתתפים אתך בחגיגה".

לכן הרציונל של דיאטה זו הוא להוריד את העמילנים, אותן פחמימות שמתפרקות בקלות ונותנות לחיידקים גישה מהירה למזון במעי הדק.

דיאטת פודמאפס

ניתן לקרוא עליה בהרחבה במאמר שבקישור הזה.

בדיאטה זו מגבילים מאכלים המכילים קבוצות סוכרים וסיבים מסוימים שאינם מתפרקים ו/או אינם נספגים טוב בגוף (המילה "פודמאפס" מייצגת את ראשי התיבות שלהם). אותם "פודמאפס" מהווים מצע מזון משובח לחיידקים, ועל כן עוברים התססה מהירה על ידם. תוצאות התססה זו הן תסמינים רבים של סיבו ומעי רגיז אצל מטופלים רבים.

גם כאן, כמו בדיאטה דלת עמילנים, הרציונל הוא להפחית אוכל שעובר התססה מהירה על ידי חיידקים ועל ידי כך להביא להפחתה בתסמינים. ההבדל הוא שכל דיאטה מכוונת לסוגי סיבים/פחמימות/סוכרים שונים, ולכן מתמקדת במאכלים שונים.

דיאטת פודמאפס היא התזונה המקובלת בעולם למקרים רבים של מעי רגיז. אחד החסרונות שלה הוא שאותם סיבים וסוכרים (פודמאפס) מצויים בקבוצות מאכלים רבות והכמות שלהם עשויה להשתנות גם בין מאכלים המשויכים לאותה הקבוצה, לכן קצת יותר קשה להבין אותה בהתחלה והיא פחות אינטואיטיבית בהשוואה לדיאטה דלת עמילנים, בה החוקיות ברורה יותר.

דיאטה בי פאזית

שילוב של ההגבלות משתי הדיאטות הנ"ל (דלת עמילנים + פודמאפס). זו הדיאטת SIBO ה"קשוחה" ביותר, כי למעשה מבצעים גם דיאטת פודמאפס וגם דלת עמילנים במקביל, אז ההגבלות רבות יותר. צוות הקליניקה תרגם עבורך את המדריך לדיאטה זו, והתרגום זמין בחינם במדריך "סיבו ותזונה" שניתן לקבל על ידי השארת פרטים במקום המתאים בתחילת מאמר זה.

Low fermentation diet

פותחה על ידי ד"ר מארק פימנטל, אחד החוקרים המוכרים בעולם הסיבו. דיאטה זו היא סוג של גרסה מקלה של דיאטת פודמאפס. ניתן להוריד את המסמך המקורי (באנגלית) שמפרט על הדיאטה בלחיצה על הקישור הזה

יתרונות וחסרונות לדיאטות סיבו השונות

יתרונות

הן מסייעות בהפחתת תסמינים ובכך תורמות להרגעת הבטן ושיפור איכות החיים.

חסרונות

• הן לא ירפאו את הסיבו – כל הדיאטות האלו יסייעו בהרגעת התסמינים, אך לא משנה כמה זמן תבצע/י אותן, הסיבו עדיין יישאר מאחורי הקלעים ויחזור ברגע שתפסיק/י את הדיאטה.
• הגבלה במגוון המזונות שניתן לאכול (חלק יותר מגבילות וחלק פחות) – מקשה על אורח החיים במובן מסוים.
• פגיעה באוכלוסיית החיידקים – הגבלה במגוון המזונות, בייחוד סוגי ירקות שונים, עשויה לפגוע בהרכב אוכלוסיית החיידקים במעי. הסיבה היא שבעוד שרכיבי מזון מסוימים גורמים לתסמינים, אותם רכיבים מזינים גם אוכלוסיות חיידקים טובות ותורמים למגוון חיידקים עשיר (מגוון גדול זה דבר טוב לפי כל המחקרים בתחום). מסיבה זו רוב הדיאטות הנ"ל מחולקות לשלבים, כאשר משך השלב הראשון הוא לרוב עד שישה שבועות, ואחריו מתחילים לנסות להחזיר מזונות באופן שיטתי.

סיבו ותזונה – מי הכי טובה

ככל שההגבלות חריפות יותר, כך גדל הסיכוי שהדיאטה תשפר את התסמינים. המשמעות היא שבדיאטה הבי-פאזית הסיכויים להקלה הם הגבוהים ביותר. אחריה דיאטת פודמאפס ודיאטה דלת עמילנים, ובסוף low fermentation diet.

עם זאת, יותר הגבלות גם פוגעות באורח החיים ועשויות להוביל לפגיעה משמעותית יותר גם באוכלוסיות חיידקים טובות. על כן, כדאי לבחור בדיאטה שתעשה את העבודה עם כמה שפחות הגבלות – זה משתנה בין מטופלים שונים ופה נכנס הממד של התאמה אישית בטיפול. במידה שלא רואים תוצאות, תמיד אפשר להגביל עוד יותר, ומצד שני – אם תזונת SIBO יחסית מקלה עשתה את העבודה, אין סיבה להגביל עוד יותר. קיימות גם דרכים נוספות לטפל בתסמינים ולא הכל תלוי רק בתזונה.

דבר חשוב נוסף – לא להיתקע בשלב המגביל ביותר של התזונה לסיבו יותר מחודש/חודש וחצי.

SIBO ותזונה – כיצד לקדם החלמה

על מנת להבין איזו דיאטת סיבו חיונית להחלמה, ולא רק לניהול התסמינים, חשוב להבין מה נדרש לשיקום אוכלוסיית החיידקים במעי. להלן מספר דוגמאות למנגנונים הכרחיים:

• הפרשת חומצה תקינה בקיבה
• תנועתיות טובה בקיבה ובמעי
• עידוד אוכלוסיות חיידקים טובות
• הפרשה תקינה של מיצי עיכול
• ועוד

בואו נרחיב איך אפשר לתרום לאלמנטים הנ"ל באמצעות תזונה ואורח חיים וכך נרכיב את דיאטת הסיבו האידיאלית. הדגש כאן יהיה על מה חשוב להוסיף, ופחות על קיצוצים.

סיבו, תזונה ועידוד אוכלוסיות חיידקים טובות

לצורך הבנת עקרון זה, יש להבין ש- SIBO הוא בראש ובראשונה חוסר איזון באוכלוסיות החיידקים, לא רק כמות חיידקים גדולה מידי, ולכן סוג החיידקים חשוב לא פחות מהכמות.

אחד הדברים הנדרשים לטיפוח מגוון רחב של חיידקים טובים הוא מגוון רחב של מזונות מהצומח, בדגש על ירקות. הללו מכילים מגוון סיבים, נוגדי חמצון ורכיבים נוספים, המעודדים התרבות חיידקים טובים. חלקם גם מדכאים אוכלוסיות של חיידקים פחות טובים.

מכיוון שכל ירק מכיל חומרי הזנה שונים, המעודדים אוכלוסיות חיידקים שונות, אכילת מגוון מזונות מהצומח תעודד גם מגוון רחב יותר של אוכלוסיות חיידקים. בהתאם לכך, בכל מקרה של סיבו, תזונה מגוונת ככל הניתן היא לא המלצה, אלא דרישה!! אפשר כמובן לעבוד על זה לאט ובהדרגה, אך המגוון הוא מטרה חשובה בתהליך.

הפרשת מיצי עיכול שונים, תנועתיות ועוד

בכוחנו להשפיע רבות על מנגנונים אלה. זה חשוב אצל אנשים בריאים ועל אחת כמה וכמה עבור הסובלים מבעיות עיכול, שאצלם המערכת לא עובדת באופן תקין וכל שיפור מהוה צעד חשוב בתהליך ההחלמה.

אחד המנגנונים העיקריים שמפעילים את מערכת העיכול הוא אותות המשודרים אליה ממערכת העצבים. אותות אלו מושפעים רבות מהאופן בו אנו מתנהלים ביום יום וסביב הארוחה, ויש מספר פעולות שניתן לעשות ובכוחן להגביר אותם.

• להגיע לארוחה רגועים – סטרס משבש באופן ניכר את האותות שמערכת העצבים שולחת למערכת העיכול ומשבש את פעילותה. כאשר אנו מגיעים עם סטרס לארוחה, הגוף יפריש פחות מיצי עיכול וגם התנועתיות תיפגע, דבר שיתרום לחוסר איזון באוכלוסיית החיידקים וינציח את הסיבו.
• ליהנות ממראה האוכל ומהריחות – כאשר אנו מגיעים רגועים לארוחה, הציפייה לאוכל, המראה והריחות מכינים את מערכת לפעולה ומניעים בה תהליכים חשובים. שלב זה כה משמעותי, עד כדי כך שהוא אחראי להפרשה של עד 30% ממיצי הקיבה.
• אכילה רגועה, שלווה ואיטית – אכילה באופן זה מגבירה את האותות העצביים שעוברים ממערכת העצבים לעיכול, ומביאה לפעילות עיכול טובה ואיכותית.
• ללעוס היטב את האוכל – פעולת הלעיסה אחראית גם היא על מעבר אותות עצביים למערכת העיכול ובכך משדרגת את פעילותה.
• לאכול ללא הסחות דעת – טלוויזיה, מוזיקה קצבית, פלאפון, קריאה וכו', כולן פעילויות שמסיטות את הפוקוס שלנו מהאוכל למקומות אחרים, ובהתאם גם האותות העצביים שאמורים היו להישלח כתגובה לאוכל, פוחתים.
• אכילה בתנאי תאורה טובים – גם היא עשויה לתרום לפעילות טובה יותר של מערכת העיכול.
• ככל הניתן, לא לנשנש בין הארוחות ולהעדיף ארוחות מסודרות במרווחים של 4 שעות לפחות – בשעות שלאחר הארוחה המעי הדק מתחיל לזוז ולנקות את עצמו. ניקיון זה מסייע גם בהזזת אוכלוסיות חיידקים עודפות ולא רק שאריות מזון, על כן יש לו חשיבות גם בטיפול בסיבו. תהליך זה מגיע לשיאו כארבע שעות לאחר הארוחה, אך הוא מפסיק לפעול בתגובה לאכילה נוספת. חשוב לציין כי כן קיימים מקרים בהם מטופלים ירגישו יותר טוב עם תדירות ארוחות גבוהה יותר – פה כבר באה לידיי ביטוי ההתאמה האישית בטיפול.

פעולות שאינן קשורות לאוכל

למעשה, כל פעולה שמעודדת הפחתת סטרס ועושה טוב למערכת העצבים – תתרום למערכת העיכול:

• פעילות גופנית – אין צורך לקרוע את עצמך, אבל כן חשוב להפעיל את הגוף.
• בילוי עם אנשים – מוכח כתורם להפעלת מערכת העצבים הפארא-סימפטטית – זו שאחראית על פעילויות של רוגע, מנוחה, שיקום, ובין היתר גם על מערכת העיכול.
• שינה טובה
• בילוי זמן בטבע
• עשיית טוב – לעשות טוב לאחרים, בין אם הם חברים, משפחה, זרים, התנדבות או מסגרות אחרות.
• משמעות – עשיית דברים שמשמעותיים עבורך. אחד הדברים שגורמים לדיסוננס הגדול ביותר של אדם עם עצמו הוא חיים חסרי משמעות. עשייה משמעותית עבורך תתרום גם לפעילות תקינה של מערכת העצבים.

כל הפעילויות הנ"ל מחזקות את האותות הצביים שעוברים מהמוח למערכת העיכול דרך עצב הואגוס (אחד העצבים הגדולים בגוף, שאחראי להעביר מסרים למערכת העיכול).

SIBO ותזונה – מה אנחנו תכלס עושים בקליניקת "קל לעיכול"

אנחנו תמיד עובדים על סיבו במספר חזיתות:

1. להבין למה הוא התפתח, איזו מערכת אחראית לכך, ולעבוד על שיקומה.
2. עבודה על מערכות חיוניות כמו תנועתיות, שפעמים רבות נותנת שיפור בלי קשר להגבלות תזונתיות.
3. התנהלות נכונה סביב האוכל בפרט וגם בכלליות באורח החיים.
4. מוצאים את ההגבלה המינימלית שצריך לעשות על מנת לשפר את התסמינים ובתוך גבולות הגזרה הללו עובדים לייצר מגוון תזונתי רחב ככל הניתן. עם התקדמות הטיפול אנו תמיד עובדים על החזרת מאכלים נוספים שלא ניתן היה לאכול קודם לכן.

האם לשלב הגבלות תזונתיות עם טיפול תרופתי בלורמיקס

השאלה הזו עולה כל הזמן – במידה שהרופא רשם לי לורמיקס, האם יש שינוי תזונתי שיסייע לטיפול ויגדיל את סיכויי הצלחתו? האם שווה להתחיל הגבלות לפני הטיפול או להמתין לסיומו? ועוד.

קיימות שתי תיאוריות בנוגע לכך:

1. הגבלה תזונתית בזמן הטיפול תרעיב את החיידקים ותסייע להרוג אותם.
2. הגבלה תזונתית בזמן הטיפול תכניס את החיידקים לתרדמת ותקשה על חיסולם.

נכון למועד כתיבת מאמר זה, לא היה מחקר שיענה על שאלה זו באופן חד משמעי. בעולם הדעות חלוקות והניסיון הקליני שהצטבר עד כה מצביע על כך שאין דרך אחת שמביאה לאחוזי הצלחה גבוהים מהשנייה.

על כן, המלצתי (ומה שאנחנו עושים בקליניקה) היא פשוט להתחיל לעבוד – ברוך השם יש הרבה על מה . אנחנו גם לא בהכרח מתחילים את הטיפול עם אנטיביוטיקה כי היא לא מספקת תוצאות לטווח ארוך, אם בכלל, אבל זה כבר למאמר אחר.

סיכום

בכל הקשור לסיבו ותזונה, חשוב לזכור כי בעוד שהגבלות תזונתיות מסייעות בהפחתת תסמינים, הן לא יפתרו את הבעיה, לכן אין "לבנות" עליהן לטווח הארוך. להגבלות נוקשות מידי גם עשויה להיות השפעה שלילית לאורך זמן, שתקשה על ההחלמה בטווח הארוך.

כשמדברים על דיאטה לסיבו צריך לזכור שאנחנו מכוונים לשני פרמטרים: ניהול התסמינים על ידי הגבלות מינימליות ככל הניתן, ותמיכה בהחלמה על ידי התנהגויות מסוימות, אורח חיים נכון ועידוד אכילת מגוון גדול ככל הניתן. במקביל לנ"ל יש לטפל בסיבו בהתאם למצב המטופל/ת

במידה שאת/ה סובל/ת ממעי רגיז, SIBO או בעיית עיכול לא מאובחנת וברצונך לפתור אותה מהשורש, לשקם את מערכת העיכול ולהרגיש טוב אחת ולתמיד, צוות הקליניקה ואני נשמח לסייע לך. בבקשה מלא/י את השאלון שבקישור הזה כדי שנבחן את מידת התאמתך לתהליך אצלנו ונחזור אליך בהקדם.

בדיקת סיבו מבוצעת באמצעות סדרת מבחני נשיפה לאורך 90 דקות. הנשיפה הראשונה מודדת את ערכי הבסיס, אחריה שותים תמיסת סוכר. לאחר שתיית התמיסה מבצעים נשיפה למכונה כל 15-20 דקות, במטרה לבדוק את רמות הגז ככל שהסוכר מתקדם במעי. הסוכר ששותים הוא גלוקוז או לקטולוז (לא להתבלבל עם לקטוז).

הבדיקה מתבססת על עקרון לפיו הזמן שלוקח לתמיסת הסוכר לעבור את הקיבה והמעי הדק עומד על כ-90 דקות. על כן, קפיצה בערכי הגז שנמדדו בנשיפה בפרק זמן זה מעידה על נוכחות מוגברת של חיידקים במקומות הנ"ל, ומהווה אינדיקציה חיובית לשגשוג יתר של חיידקים במעי הדק (סיבו). לאחר שהסוכר עובר את המעי הדק הוא מגיע למעי הגס, בו נמצא ריכוז גבוה של חיידקים באופן טבעי, ועל כן גם במצב תקין תתרחש עליה טבעית ברמות הגז בזמן זה – זו הסיבה שמשך הבדיקה בארץ עומד על 90 דקות ולא מעבר לכך. 

עם זאת, בהמשך המאמר נראה שפעמים רבות הזמן שלוקח לסוכר לחלוף על פני המעי הדק יכול להיות שונה מאוד מ-90 דקות, ולכך עשויות להיות השלכות חריפות על אחוזי הדיוק של הבדיקה!!!

במאמר זה נרחיב על אופן הביצוע של בדיקת SIBO, מה מודדים בה, איפה ניתן לבצעה במסגרת הקופות, איפה בפרטי, כמה היא עולה ועוד. כמו כן, אפרט על הדברים שלרוב לא יספרו לך וקריטי לדעת, ביניהם:

• מדוע ההכנה שנותנים לך ממכון הבדיקה יכולה להרוס את תוצאותיה, ואיך להתכונן בצורה טובה יותר.
• מה הבעיות המרכזיות בבדיקה.
• מדוע במקרים רבים לא ניתן לפרש את תוצאותיה לפי הקריטריונים היבשים, ואיזה משתנים צריך לקחת בחשבון.

מה מודדים בבדיקת SIBO – סוגי הגזים השונים

נכון להיות ידועים לנו שלושה סוגים של סיבו, המסווגים לפי סוג הגז שפולטים החיידקים:

1. מימן
2. מתאן
3. מימן-גופריתי

סיבן מימן-גופריתי לא ניתן למדוד בארץ. נכון למועד כתיבת מאמר זה יש רק מעבדה אחת בעולם שמודדת אותו, היא נמצאת בארצות הברית ולא – הם לא שולחים ערכת בדיקה לארץ (בדקתי ואעדכן כשהמצב ישתנה).

את שני האחרים מודדים במגוון מעבדות ובתי חולים, אותם אפרט בהמשך.

קריטריונים לאבחנה חיובית

איזו קפיצה בערכי הגז תיחשב כבדיקת SIBO חיובית (1):

• מימן – עליה של 20 נקודות מעל לערך שהתקבל בנשיפת הביקורת (לפני שתיית הסוכר).
• מתאן – קבלת ערך של 10 ומעלה בכל שלב לאורך הבדיקה.

כיצד ניתן לקבל בדיקת סיבו

קיימות 2 דרכים להגיע לבדיקה:

1. דרך הקופות.
   היתרון – זה חינם.
   החיסרון – הפרוצדורה יכולה לקחת 1-4 חודשים.
   ראשית יש לקבל הפניה מרופא גסטרו.
   לאחר מכן יש לקבוע תור במיקום המבוקש (פירוט לגבי המיקומים ניתן למצוא בטבלה למטה) ולהוציא טופס 17 מהקופה. שימו לב שבחלק מהמקומות מבקשים שני טפסי 17 – אחד למדידת גז מימן והשני למתאן – מומלץ לשאול זאת בזמן קביעת התור כדי למנוע אי נעימויות במעמד הבדיקה.

2. בדיקה פרטית
   היתרון – אין צורך בהפניה וניתן לקבוע תור במרחק של ימים בודדים.
   החיסרון – כמו כל שירות בפרטי, היא עולה כסף. נכון למועד כתיבת מאמר זה עלותה של בדיקת סיבו פרטית עומדת על כ- 600 ₪. במידה שיש לך ביטוח פרטי שווה לבדוק אם קיימת השתתפות.

איפה מבצעים בדיקת SIBO

בחלק זה אפרט על המקומות שבודקים גם מימן וגם מתאן. קיימים מספר מקומות נוספים, שמודדים רק מימן, אך ברוב המקרים מומלץ שלא להיבדק שם כיוון שהתמונה שתתקבל בבדיקה תהיה חלקית בלבד. יוצאי דופן עשויים להיות מקרים של שלשול חריף, בהם ייתכן שבדיקת מימן בלבד תספיק, אך מומלץ להיוועץ על כך עם איש/אשת מקצוע.

עד כאן לפרטים היבשים, ועכשיו בואו נעבור לחלק המעניין

דברים שלא יגלו לך על בדיקת סיבו

חלק זה מכיל מידע קריטי שעשוי להשפיע רבות על איכות הבדיקה, היכולת לפרש אותה נכון והטיפול שתקבל/י או שלא תקבל/י בעקבותיה.

הכנה לבדיקת סיבו – למה ההנחיות שקיבלת עשויות לשבש לך את התוצאות, ואיך לעשות את זה נכון

ההכנה המקובלת מביאה במקרים רבים (על אחת כמה וכמה בכאלו המאופיינים בעצירות) לשיבוש בתוצאות הבדיקה ולקבלת ערכים שיקשו מאוד על קבלת פרשנות נכונה של התוצאות. תכף נבין גם מה המקור להנחיות אלו.

הנחיות ההכנה לבדיקה סיבו – הגרסה הרשמית

אוכל ושתיה

24 שעות לפני הבדיקה מותר לאכול מהפריטים הבאים:

• דגנים לא מלאים: אורז לבן, פסטה, פתיתים, לחם אחיד, פיתה, חלה, פתי בר, לחמנייה לבנה
• חלבונים: עוף, דגים, ביצה, תחליף חלב כגון סויה
• ירקות מבושלים: תפוח אדמה, בטטה, קישוא, דלעת, דלורית, גזר
• שמנים: קנולה, שמן זית, חמאה, מזולה, טחינה (1-2 כפות)
• תבלינים טהורים: מלח, פפריקה מתוקה, כורכום, פלפל שחור (מעט)
• שתיה: מים, קפה ללא חלב, תה ללא סוכר בלבד

במקביל, יש להימנע מהמאכלים הבאים

• דגנים מלאים כולל מוזלי, גרנולה ודגני בוקר למיניהם
• חלב ניגר, ומוצרי חלב לבן, יוגורטים ומעדנים למיניהם, גבינות רכות מכל סוג
• ירקות ופירות חיים, כולל אבוקדו
• קטניות
• אגוזים (כל הסוגים) ופיצוחים
• מיצים טבעיים ושייקים מכילי פירות
• מוצרים ממותקים, רטבים מוכנים, קטשופ, דבש, ריבות

יש להקפיד על צום מלא (שתיה ואכילה) 12 שעות לפני ביצוע התבחין. במהלך הצום מותר לשתות מים או תה ללא סוכר.

מה הבעיה בהנחיות האלו

מטרת ההכנה היא להביא אותך לבדיקה ללא פעילות ותסיסה במעי, כלומר אנחנו רוצים שבתבחין נשיפה הראשון (לפני שתיית הסוכר) יהיו ערכים נמוכים ככל הניתן – ככלל אצבע רצוי שיהיו ערכים חד ספרתיים. במידה שהגעת לבדיקה עם ערכים גבוהים, יהיה קשה מאוד לפרש אותה ולהבין האם השינוי בערכים הוא תוצאה של אוכל המסתובב עדיין במעי (כתוצאה מהכנה לא טובה) או של הסוכר ששתית.

הבעיה עם פרוטוקול ההכנה המקובל היא שהוא מתיר אכילת פחמימות וירקות מסוימים. מאכלים אלו מכילים גם סיבים, אשר עוברים תסיסה במעי ומייצרים גזים באופן טבעי. דבר זה יכול ליצור בעיה אצל אנשים עם תנועתיות מעי אטית יותר, כיוון שהסיבים לא יספיקו להתנקות מהמעי בזמן לבדיקה וימשיכו להביא לייצור גזים. התססת הסיבים תביא למצב שעוד בנשיפה הראשונה יתקבלו ערכי גז גבוהים מהרצוי ולא נוכל לפרש את התוצאות באופן תקין.

למה נותנים הכנה כזאת?

הנחיות אלו מבוססות על מחקר שנעשה בשנה 2004 (2), בו בדקו את ההשפעה של מאכלים על בדיקות נשיפה. המחקר אכן הצביע על כך שאכילת המזונות שמותרים בהנחיות אינה משבשת את תוצאות הבדיקה, כיוון שהערכים שנמדדו בנשיפת הביקורת בתחילתה היו נמוכים.

הבעיה היא שהמחקר נעשה על אוכלוסייה ספציפית מאוד – אנשים עם מחלת הצליאק. בנוסף, במחקר מדדו רק מימן, אך לא מתאן.

המרת תוצאות המחקר להנחיות רשמיות היא בעייתית מאוד בלשון המעטה, שכן מחלת הצליאק מאופיינת פעמים רבות בשלשולים, ובהתאם לכך מחקר גם הראה שזמן המעבר במעי בקרב הסובלים ממנה קצר מהרגיל (3). המשמעות של זמן מעבר קצר במעי היא שהאוכל יוצא מהר יותר, ועל כן ההתססה והפעילות שהוא גורם נפסקים מהר יותר גם כן. במקרים אלו באמת ניתן להסתפק בהכנה "מתירנית" יותר (כפי שבהנחיות הרשמיות).

יישום נכון יותר של תוצאות המחקר היה לתת את ההנחיות הנ"ל היום רק לצליאקים, ואולי לאנשים הסובלים משלשול משמעותי יותר, אך לא בהכרח ליתר האוכלוסייה.

במקרה של אנשים הסובלים מנפיחות ללא שלשול משמעותי, ולא כל שכן הסובלים מעצירות, קיים חשש שההכנה לא תהיה מספיק טובה, המעי לא יתנקה מספיק, וכתוצאה מכך נקבל בדיקה עם ערכים גבוהים כבר בנשיפה הראשונה, עוד לפני שתיית הסוכר.
לצערי אנו רואים בקליניקה בדיקות סיבו רבות בהן זה המצב.

אז איך עושים הכנה נכונה…

הכנה לבדיקת SIBO – איך עושים את זה נכון – הפרוטוקול של "קל לעיכול" ומומחים עולמיים נוספים

להלן הנחיות ההכנה שאנו נותנים למטופלי "קל לעיכול":

24-48 שעות לפני הבדיקה לאכול רק חלבונים מהחי (בשר, עוף, דגים וביצים), אך לא מוצרי חלב.

• ניתן להשתמש בקצת שמן (למשל שמן זית) להכנת הביצה או דברים על המחבת.
• ניתן להשתמש קצת בתבלינים, אך יש לבדוק שהם לא מכילים קמח או רכיבים אחרים.
• חוץ מהדברים הנ"ל לא לאכול כלום: לא ירקות, לא פירות, לא פחמימות – כלום!
• עבור טבעונים – ניתן לאכול רק טופו קשה ופחמימות לא מלאות, אך מדובר בהכנה שאינה תמיד אופטימלית.

הסיבה לטווח של 24-48 שעות היא שאנשים שמגיעים לקליניקה עם עצירות, מתבקשים לעתים לבצע הכנה ארוכה יותר:

• כאשר יש יציאה רק אחת ליומיים, ייתכן שנבקש הכנה של 36 שעות.
• כאשר יש יציאה רק כל 3 ימים או יותר, ייתכן שנבקש הכנה של 48 שעות.

לצום 12 שעות לפני הבדיקה – כמו בהנחיות הסטנדרטיות (אפשר לשתות מים ותה לא ממותק).

הנחיות אלו "קשוחות" יותר, אך הן מגדילות את הסיכויים שהמטופלים יגיעו לבדיקה באמת מוכנים, עם ערכי גז נמוכים בנשיפת הביקורת, דבר שיאפשר פרשנות מדויקת יותר של התוצאות.

כאמור, במקרים של שלשול חריף ייתכן שההנחיות הרגילות יספיקו, אך עבור כל השאר שווה להשקיע קצת יותר כדי להגדיל את הסיכוי לבדיקה אמינה ומוצלחת.

הנחיות אלו מקובלות ומטפלים מומחים נוספים מרחבי העולם נוהגים על פיהן גם כן.

למידע בנוגע ללקיחת תרופות לפני הבדיקה, עישון, פעילות גופנית ופרטים נוספים, ניתן להוריד את הנחיות ההכנה הרשמיות של בית החולים איכילוב בקישור הזה.

שטיפת מי פה לפני הבדיקה עשויה להרוס את הבדיקה או לסייע לה – כך תעשו את זה נכון

גם אם תבצע/י הכנה מושלמת, עדיין ייתכן שנשיפת הביקורת תראה ערכים גבוהים. זאת מכיוון שמימן ומתאן נוצרים גם בחלל הפה, ללא קשר למתרחש במעי.

במידה שהתקבלו ערכים גבוהים בהתחלה, ניתן לבצע שטיפת מי פה ולחזור שנית על נשיפת הביקורת, אך יש להיזהר עם פרקטיקה זו ולדעת כיצד להתנהל איתה, אחרת היא עלולה לייצר בדיקה חיובית אצל אנשים שכלל אינם סובלים מסיבו (דבר שנקרא false positive).

הסיבה לכך היא ששטיפת מי פה מורידה את כמות הגזים שנפלטים מהפה לדקות ספורות בלבד (4). כך יכול להיווצר מצב שאדם שביצע שטיפת מי פה לפני נשיפת הביקורת קיבל בה ערכים נמוכים, ובנשיפה שלאחר מכן הערכים יקפצו והוא יאובחן כחיובי לסיבו. עם זאת, קיימת אפשרות שהקפיצה בערכים הייתה בשל הגזים שהחלו להיווצר שוב בחלל הפה, ואין להם שום קשר למעי. במקרה זה אדם זה יאובחן כחיובי לסיבו, גם אם הוא לא סובל מהתופעה.

כיצד למנוע את הבעיה

אם בנשיפת הביקורת יצאו לך ערכי גזים גבוהים, מומלץ לשקול שטיפת מי פה וביצוע נשיפת ביקורת חוזרת לפני שתיית הסוכר. במידה שאכן ביצעת את השטיפה, יש לחזור עליה גם לפני כל הנשיפות הבאות (רצוי ממש בסמוך לביצוע כל נשיפה).

באופן זה ניתן למנוע קפיצה מלאכותית בערכים שמקורה מהפה, ולהיות בטוח/ה שאם התרחשה קפיצה, הסיבה לכך הייתה התססה של הסוכר על ידי החיידקים במעי.

פרשנות שגויה של התוצאות

פעמים רבות מפרשים את תוצאות הבדיקה לפי הקריטריונים היבשים שהזכרנו בתחילת המאמר, מבלי לקחת בחשבון את אחוז הדיוק הנמוך שלה, את העובדה שהיא מבוססת על מנגנונים מאוד לא מדויקים, ועוד.

אני מזכיר – אחת ההנחות המרכזיות שעומדת בבסיס בדיקת סיבו היא שמשך הזמן שלוקח לתמיסת הסוכר לעבור את המעי הדק הוא 90 דקות, ועל כן הגזים שנמדדו בפרק זמן זה מייצגים את המתרחש בו.

אך האם זהו באמת פרק הזמן שלוקח לחומר לעבור במעי הדק?

נראה שהתשובה היא – ממש לא!!

המשמעות היא שאחת הבעיות הכי גדולות בבדיקת סיבו היא – הבדיקה עצמה
היא מבוססת על מדע שאינו מבוסס בעליל והקריטריונים היבשים אינם שווים כלום בחלק נכבד מהמקרים.

בעיה מספר 1 – הזמן שלוקח לחומר לעבור במעי הדק הוא (לפחות במקרים רבים) בכלל לא 90 דקות.

מחקר שבדק את משך הזמן שלוקח בפועל לתמיסה לעבור במעי הדק, מצא שונות אדירה בין משתתפים עם מעי רגיז (5). השונות הייתה כה גדולה, עד כדי שהמספרים שנמדדו נעו בין 10 ל- 220 דקות. המשמעות היא שעבור חלק מהמשתתפים החומר דילג על המעי הדק תוך 10 דקות בלבד, ועלייה בערכי הגז העידה על תסיסה טבעית במעי הגס, לא על שגשוג יתר של חיידקים במעי הדק. מנגד, אצל אדם שאצלו זמן מעבר התמיסה במעי הדק עומד על 220 דקות, בדיקת סיבו שאורכה 90 דקות בלבד תכסה רק חלק קטן מהמעי הדק ועשויה לפספס סיבו.

לפי תוצאות המחקר, זמן המעבר הממוצע של החומר במעי הדק עמד על 71 דקות.

המשמעות היא שכל עליה בערכי הגז לאחר פרק זמן זה אינה בהכרח מעידה על בדיקת SIBO חיובית, אלא על תסיסה נורמלית במעי הגס. חשוב לזכור – כאשר הסוכר יגיע למעי הגס תמיד תתרחש תסיסה, גם באדם בריא לחלוטין, כי ריכוז החיידקים שם גבוה באופן טבעי.

בעיה מספר 2 – קיימת שונות גדולה בין אנשים עם תסמינים שונים ומחלות רקע שונות.

בעוד שממוצע זמן המעבר של התמיסה במעי היה 71 דקות, המחקר גילה גם שקיימים הבדלים עצומים בין אנשים עם מעי רגיז המאופיין בשלשול (IBS-D), לבין מעי רגיז המאופיין בעצירות (IBS-C):

• בשלשול זמן המעבר הממוצע של החומר במעי הדק עמד על פחות מחמישים דקות!
• בעצירות הוא עמד על ככפול מכך, כ- 100 דקות!

כלומר ייתכן שאצל הסובלים משלשול, אפילו זמן בדיקה של 50 דקות הוא ארוך מידי.

אנו יודעים ממחקרים שונים שמחלות רקע (6), ואפילו מצבי חרדה ודיכאון (7), משפיעים רבות על הזמן שלוקח לתוכן המעי לעבור, דבר המקשה על פירוש תוצאות בדיקת סיבו.

מצב זה מוביל לכך שמטופלים רבים מקבלים אנטיביוטיקה שמיועדת לטיפול בסיבו, כאשר הם כלל לא סובלים מסיבו.

בעיה מספר 3 – הבדיקה לא מאבחנת מספיק אנשים עם מתאן מוגבר

במקרה של גז מתאן הסיפור קצת שונה.

להבדיל מסיבו (שממוקם במעי הדק), רמה מוגברת של גז מסוג מתאן יכולה להוביל לעצירות גם כאשר היא מצויה במעי הגס (8). בהתאם לכך מתאן אינו מוגדר יותר כסיבו, אלא ניתן לו שם אחר – IMO.

IMO – Intestinal Methanogens Overgrowth

קיימים מספר הבדלים בין IMO ל- SIBO, אך הרלוונטי ביותר לצורך הבדיקה הוא שבמקרה של מתאן צריכים להסתכל גם על רמות הגז במעי הגס, ולא רק במעי הדק.

במצב זה נוצרת בעיה הפוכה – אם משך הבדיקה ארוך מידי במצב של שלשול, כי החומר עובר מהר במעי הדק, בעצירות משך הבדיקה קצר מידי.

זוכרים שהמחקר שראינו קודם הראה שבאנשים הסובלים מעצירות משך הזמן שלוקח לסוכר לעבור במעי הדק עומד בממוע על 100 דקות?
המשמעות היא שבמקרים אלו, כאשר משך בדיקת סיבו עומד על 90 דקות, הסוכר אפילו לא מספיק לעבור בכל המעי הדק. יתרה מכך – מתאן יכול לייצר עצירות גם כאשר רמתו מוגברת במעי הגס, אך משך הבדיקה קצר משמעותית מכדי למדוד את המתרחש שם.

כלומר, בעצירות הבדיקה מפספסת חלק מהמקרים, תופעה הנקראת false negative.

זמן בדיקה קצר מידי לאנשים הסובלים מעצירות הוא בעיה כלל ארצית, ונראה שמכוני הבדיקה לא ביצעו את ההתאמה הנדרשת לאבחון מאז שמתאן הוגדר כבעיה שונה מסיבו (מאז שהוגדר כ- IMO). זאת בניגוד למעבדות רבות בחו"ל, בהן זמן הבדיקה עומד על 180 דקות.

המשמעות של כל הנ"ל היא שאנשים רבים הסובלים משלשול מקבלים אבחנה שגויה של סיבו וסתם לוקחים אנטיביוטיקה, בעוד שבמקרים של עצירות האבחנה עשויה להתפספס והמטופלים לא יקבלו את הטיפול לו הם זקוקים.

לסיכום

בדיקת סיבו היא בדיקה בעייתית מאוד, ואפילו לא כיסיתי את כל הבעיות הקיימות בה.

היא ארוכה מידי לחלק מהמטופלים וקצרה מידי לאחרים. בנוסף, כל הקריטריונים עליהם היא מבוססת מאוד שנויים במחלוקת וכנראה שאינם נכונים.

המשמעות היא שלא ניתן לפרש את תוצאות הבדיקה מבלי להכיר לעומק את המטופל ואת הגורמים שיכולים להטות את התוצאות. כלומר פרשנות של רופא או אחות שהסתכלו על תוצאות הבדיקה מבלי להכיר אותך לעומק, לא בטוח שתהיה מדויקת.

על כן, ההמלצה היא תמיד לעבוד עם איש/אשת מקצוע מומחים בתחום ושמכירים אותך לעומק. כמו כן, בכל מקרה יש לקחת בערבון מוגבל את התוצאות ולהסתכל על המטופל בכללותו, ולא כמספרים על דף תוצאות בדיקה – הסתכלות הוליסטית ושלמה על כל ההיבטים.

במידה שאת/ה סובל/ת ממעי רגיז, SIBO או בעיית עיכול לא מאובחנת וברצונך לפתור אותה מהשורש, לשקם את מערכת העיכול ולהרגיש טוב אחת ולתמיד, צוות הקליניקה ואני נשמח לסייע לך. בבקשה מלא/י את השאלון שבקישור הזה כדי שנבחן את מידת התאמתך לתהליך אצלנו ונחזור אליך בהקדם.

סיבו (SIBO) – Small Intestinal Bacterial Overgrowth – שגשוג יתר של חיידקים במעי הדק – הוא מצב בו כמות החיידקים במעי הדק חורגת מהכמות הבריאה (1). בנוסף, כיום אנו כבר יודעים שהחיידקים שמשתלטים על המערכת הם פחות "ידידותיים" (2) (3), דבר הגורם לבעיות רבות ולהוצאת מערכת העיכול מאיזון. 

ריבוי חיידקים ואוכלוסיות שלא אמורות להיות במעי הדק גורמים לתסיסה מוגברת של המזון בשלבים יחסית מוקדמים לאחר הארוחה. במהלך התססה זו נוצרים גזים רבים ומגוון חומרים נוספים, בעלי מגוון השפעות על הגוף ומערכת העיכול (12). 

לפי הסטטיסטיקה כ- 22% מהחולים בקרוהן וקוליטיס (13) וכן 30-40% מהלוקים בתסמונת מעי רגיז/ש (14) (15) סובלים במקביל גם מ- SIBO. במקרים מסוימים של מעי רגיז/ש (IBS) ייתכן שסיבו הוא מקור הבעיה עצמה ופתרונו יביא לשיפור ניכר במצב.

במאמר זה נדון במגוון היבטים של סיבו: מהם התסמינים, כיצד בודקים, שינויים תזונתיים והכי חשוב כמובן – איך מטפלים.

לפני שנתחיל, ברצוני לתת לך מתנה: המדריך לתזונת סיבו, כולל פירוט מזונות על מגוון דיאטות אפשריות. לקבלת המדריך השאיר/י את הפרטים כאן למטה.

סיבו: תסמינים

קיימים לסיבו תסמינים רבים, הנפוצים מביניהם כוללים: גזים, שלשול או עצירות ונפיחות (לפעמים כזו שממש נראית כמו בטן הריונית קטנה, אך לא בהכרח).

מכיוון שהאוכל מגיע אל המעי הדק יחסית במהירות, תסמינים כמו נפיחות וחוסר נוחות יכולים להתחיל מספר דקות מתחילת הארוחה ובמקרים חריפים יותר הם ינכחו לאורך כל היום.

קיימים ל- SIBO תסמינים נוספים, אשר גם אותם אנו רואים לא פעם והם כוללים:

• כאב
• רפלוקס
• צרבת
• ריבוי גרפסים קטנים
• בעיות ספיגה של מזון ותסמינים נוספים.
• חוסר נוחות בבטן ועוד

במצבים קיצוניים עשוי להיווצר חוסר בוויטמינים מסוג A, E, D וניתן יהיה לראות חסרים בוויטמין B12 וברזל בבדיקות הדם . במצבים קיצוניים מאוד יכולה גם להתפתח בעיה בספיגת שומן, המאופיינת בצואה נוזלית/רכה מהרגיל, בהירה, מסריחה מאוד וכזו שצפה על פני המים (סליחה על התיאור ) (1).

מהם הגורמים ל- SIBO

הסיבות להתפתחות סיבו יכולות להיות שונות ומגוונות, אך כולן קשורות לפגיעה ישירה או עקיפה במנגנוני הפעולה שמעורבים במערכת העיכול (11) (19), דבר שגורם לאוכלוסיות החיידקים "להשתגע". זו יכולה להיות פגיעה בהפרשת רכיבים חיוניים כמו מלחי מרה, אנזימי עיכול וחומצת קיבה, או כזו הקשורה למנגנונים אחרים, כמו תנועתיות המעי, מערכת החיסון, בעיה בסוגר שמפריד בין המעי הדק לגס ועוד.

בנוסף, אנו מכירים כי קיים קשר בין סיבו למגוון מחלות שונות, למשל בעיות בכבד (5), פיברומיאלגיה (6), פרקינסון (7) ועוד. הדבר המעניין הוא שמדובר ככל הנראה בקשר דו כיווני, כי טיפול בסיבו עשוי להקל גם על המחלה עצמה (8) (9) (10)

דוגמאות לגורמים ל-SIBO

• SIBO לאחר קלקול קיבה
• דלקות במערכת העיכול
• ניתוח במערכת העיכול
• הידבקויות – לרוב כתוצאה מניתוחים
• שימוש ארוך טווח בתרופות המשפיעות על מערכת העיכול, כמו למשל תרופות שמפחיתות את רמת החומציות בקיבה (PPIs) כמו אומפרזול, לנטון, קונטרולוק ועוד.

SIBO יכול גם להיות תוצאה של בעיה בריאותית אחרת, כזו שאינה קשורה באופן ישיר למערכת העיכול אך משפיעה עליה בעקיפין.

בין המצבים הידועים כגורמי סיכון, נכללים:

• בעיות בכבד
• סוכרת לא מאוזנת
• תת פעילות של בלוטת התריס
• מצבים מסוימים הקשורים למערכת העצבים או מערכת החיסון
• סטרס וחרדה כרוניים, ואפילו זעזוע מוח במקרים מסוימים עשוי להוביל לסיבו.
• ועוד…

סוגי ה- SIBO השונים

אנו מאפיינים את שלושת סוגי הסיבו השונים בהתאם לגז שמייצרים החיידקים: מימן, מתאן, ומימן-גופריתי. בהתאם לסוג הגז, התסמינים עשויים להשתנות.

1. מימן – מיוצר על ידי חיידקים רבים. לרוב, SIBO אשר גורם לעודפי מימן מאופיין בשלשול, אף שהמנגנון לכך אינו תמיד ברור. זהו הסוג הנפוץ ביותר.
2. מתאן – מיוצר לרוב על ידי "ארכיאות" – יצורים הדומים לחיידקים אך שייכים למשפחה שונה. נוכחות גבוהה של מתאן גורמת להאטה בקצב תנועתיות המעי ובהתאם לכך, רוב המקרים הללו מאופיינים בעצירות ולעתים רבות גם בנפיחות. פעמים רבות אנשים הסובלים מסיבו מתאן ידווחו גם על קושי לרדת במשקל. ההערכות הן כי סוג זה מהווה כ- 20-30% ממקרי ה- SIBO.
3. מימן גופריתי – סיבו זה מאופיין פעמים רבות בשלשול, דחיפות גדולה ברגע שיש יציאה, כאבים, ריח של "ביצה סרוחה" מהגזים, הפה, ובמקרים חריפים גם מהעור (תחשבו על ריח כמו שיש בחמת גדר ). בנוסף, בשונה מהגזים האחרים מימן גופריתי משתתף בפעילותן של מגוון מערכות בגוף. המשמעות היא שכמות גבוהה שלו יכולה להוביל גם לתסמינים כלליים, שאינם מוגבלים רק למערכת העיכול, למשל תחושת חולשה/חולי ברמה כזו או אחרת ועוד. על פי הערכות, שיעור מקרים אלו מתוך כלל הסובלים מ- SIBO עומד על כ- 10%.

חשוב לציין כי לעתים יש מקרים יוצאי דופן מבחינת סוג הגז והתסמינים שנראה. כבר יצא לי לראות מקרים של סיבו מתאן עם שלשול ומימן גופריתי עשוי להגיע גם עם עצירות.

איך מאבחנים – בדיקת סיבו

SIBO מאובחן בבדיקת נשיפה (17), במסגרתה מנסים למדוד את כמות הגז המופקת במעי הדק ולפיה להעריך את ריכוז החיידקים בו. 

הבדיקה עובדת באופן הבא:

1. ראשית נושפים אל תוך מכונה שמודדת את רמות הגזים השונים – הנשיפה הראשונה משמשת למדידת רמת הבסיס של כל גז.
2. לאחר הנשיפה הראשונה שותים כוס מים עם סוכר (גלוקוז או לקטולוז).
3. 20 דקות לאחר מכן מבצעים שוב מבחן נשיפה (נושפים לתוך מכונה).
4. חוזרים על מבחן הנשיפה כל 20 דקות עד לחלוף 1.5-3 שעות מתחילת הבדיקה

הבדיקה מבוססת על כך שאנו יודעים בתיאוריה את כמות הזמן שלוקח לסוכר לעבור במעי הדק, ועל כן קפיצה בערכי הגז שנמדדו בזמן זה עשויה להציב על ריכוז גבוה של חידקים בו (SIBO).

דברים שחשוב לדעת!

• נכון להיום קיימת רק מעבדה אחת בעולם שמודת מימן-גופריתי והיא ממוקמת בארצות הברית. בארץ ניתן למדוד רק את שני הגזים האחרים.
• כל בדיקת סיבו כוללת בדיקה לגז מימן, אך לא בכל מקום מודדים גם מתאן. במקרים המאופיינים בעצירות חובה לוודא עם המקום בו אתם נבדקים שמודדים את שני סוגי הגזים (מימן ומתאן). מדידת שני סוגי הגז מומלצת בכלליות, כדי שתגיעו לטיפול עם כמה שיותר אינפורמציה בנוגע למתרחש במעי.
• יש לשאול בזמן קביעת התור בבתי חולים האם יש להצטייד בטופס 17 בודד או שצריך אחד נוסף לצורך מדידת מתאן (כפי שקורה באיכילוב למשל)
• קיימת בעיה גדולה מאוד עם האמינות של בדיקת סיבו – כדי להבין באמת את המשמעות של התוצאות לא ניתן תמיד לבחון אותן לפי הקריטריונים היבשים וצריך להסתכל עליהן מישהו מומחה בתחום ושמכיר אותך היטב. זו גם הסיבה שבמקרים מסוימים נבחר לטפל גם ללא בדיקה, ובאחרים כן נרצה אותה.

לקריאה נוספת על כל ההיבטים של בדיקת סיבו: איפה ניתן לבצעה (פרטי ובתי חולים), איך מקבלים הפניה אליה, כיצד להתכונן יותר טוב מההנחיות שנתנו לך, איך מפרשים את התוצאות וגם מהן הבעיות שבבדיקה, מומלץ לקרוא מאמר שכתבתי במיוחד על נושא זה באמצעות לחיצה על הקישור הזה.

SIBO טיפול

חשוב! על מנת להתאים את הטיפול הבטוח והמדויק ביותר עבורך, יש להתייעץ עם איש או אשת מקצוע 

שני דברים שחשוב להבין לפני שנדבר על הטיפולים עצמם:

1. קיימות אפשרויות טיפול רבות, אך הרופא שלך לא יכיר את רובן. הסיבה היא שלעולם הרפואה אין את הכלים וההבנה לטפל ברוב הבעיות הקשורות לחוסר איזון במערכת העיכול: רוב התרופות מטפלות רק בתסמינים ולא בשורש הבעיה, הסילבוס בלימודי הרפואה בקושי נוגע בעולם חיידקי המעי, בתהליכים הרבים שמשפיעים עליהם, והנושאים האלו גם לא נלמדים במהלך התמחות של רופאי גסטרו. איני כותב זאת כדי להמעיט בערכם של רופאים, זוהי פשוט המציאות וחשוב שתדע/י מה תפקיד הרופא בטיפול וגם מה לא. תכף ארחיב על הכלים שכן יש לרופא.
2. מדובר בתהליך ולא ב"זבנג וגמרנו". כמובן שקיימים מקרים בהם הבעיה נפתרה במהירות, אך לרוב לא כך הדבר. ברוב המקרים יש לשקם את מערכת העיכול ולחזקה במספר היבטים, והדבר מצריך סבלנות והירתמות לתהליך – זה בהחלט אפשרי אבל במקרים רבים לוקח זמן.

אז בואו נדבר קצת על אפשרויות הטיפול השונות:

טיפול ב- SIBO: הגישה הקלאסית

תרופות

לפי גישה זו יש להרוג את עודפי החיידקים במעי הדק, ובהתאם לכך היא מורכב בעיקר מטיפול בצמחים או תרופות שהורגות חיידקים.

הטיפול שיציע הרופא (11) יכלול תמיד אנטיביוטיקה בשם לורמיקס. מדובר באנטיביוטיקה ייחודית שאינה נספגת בגוף ועובדת בעיקר במעי הדק, מה שמפחית את הסיכון לתופעות לוואי משמעותיות ברוב המקרים. יש כמובן חלופות (18) (19) במידה שהיא לא עובדת אך היא ברירת המחדל במקרים אלו. ניתן לקרוא על לורמיקס, יתרונותיה וחסרונותיה בלחיצה על הקישור הזה.

במידה שהסיבו שהתגלה אצלך הוא מסוג מתאן, יש לשלב אנטיביוטיקה נוספת הנקראת "נאומיצין". ניתן להחליפה בפלג'יל אך מניסיוני הרב עם מטופלי סיבו, נאומיצין לרוב יעילה יותר. חשוב לקחת את שתי האנטיביוטיקות במקביל מכיוון שאחוזי ההצלחה של כל אחת לבד נמוכים משמעותית.

מכיוון שאין מצב שהרופא שלך יאבחן סיבו מסוג מימן-גופריתי (אין לו בדיקה זמינה בארץ), לא ארחיב על הטיפול התרופתי שלו.

טיפולים טבעיים

מחקר שהשווה פורמולות צמחים מול האנטיביוטיקה לורמיקס עבור מטופלים עם SIBO, גילה שהשפעת הצמחים אינה נופלת מזו של אנטיביוטיקה (20). במחקר השתמשו בשני צמדי פורמולות:

1. Candibactin-AR + Candibactin-BR
2. Dysbiocide + FC Cidal

השילוב הראשון הוא היותר פופולרי וניתן לרכוש אותו באתר iHerb באמצעות הקישורים הבאים:

Candibactin-AR

Candibactin-BR

אפשרות נוספת היא להרכיב פרוטוקול טיפול מורכב אישית מצמחים נבחרים. צמחים אלו כוללים אפשרויות כמו: צמחים המכילים ברברין, נים, שמן אורגנו בשחרור מושהה, אליצין ועוד. את הטיפול יש להתאים לסוג הגז שאותר בבדיקה ולסיפור המטופל, ולרוב משלבים שני צמחים יחדיו על מנת להשיג יעילות מוגברת.

היתרון של בחירת הצמחים על פני פורמולה כללית מוכנה מראש הוא היכולת לבקר על ההשפעה ועל המינונים באופן מדויק יותר. לעומת זאת, היתרון של פורמולה כללית הוא הנוחות וטווח רכיבים רחב יותר, אך לפעמים המינונים מכל רכיב בה אינם אידיאליים.

כמו בכל בעיה רפואית, יש להתייעץ עם איש מקצוע על מנת להתאים את תוכנית הטיפול ולהימנע מתופעות לוואי.

Elemental Diet

מדובר בפורמולה שכל רכיביה מפורקים ומוכנים לספיגה מיידית, לרוב משמשת למקרים של אלרגיות ובעיות עיכול קשות… ועכשיו גם לסיבו (21)

זוהי אסטרטגיה "קשוחה" יותר, אשר במסגרתה שותים אך ורק פורמולה אלמנטלית (Elemental) במשך 2-3 שבועות ופרט אליה לא אוכלים כלום (כן, כלום!). במסגרתה מרעיבים את החיידקים וכך כמותם פוחתת, אך היא קשה לביצוע ויש לה חסרונות, כמו לכל האסטרטגיות של הגישה הקלאסית.

טיפול ב- SIBO: הגישה החדשה – לעשות את זה נכון

ל"גישה הקלאסית" יש חיסרון גדול מאוד – גם כשהיא עובדת, הבעיה נוטה לחזור לאחר זמן מה. פרק הזמן שייקח לבעיה לחזור משתנה מאוד ויכול לנוע בין יום בודד למספר חודשים, אך במקרים רבים היא תחזור. כמובן שקיימים מקרים בהם אנשים טופלו בלורמיקס או בחלופה טבעית שלו והבעיה חלפה כלא הייתה, אך הללו נדירים.

הגישה הנכונה לטפל בסיבו, או בכל בעיה אחרת הקשורה לחוסר איזון בחיידקי מערכת העיכול, היא להבין אלו מנגנונים אינם מתפקדים כהלכה, לאזן אותם, וליצור סביבה שתעודד באופן טבעי אוכלוסיית חיידקים בריאה.

לצורך כך יש להבין כי למערכת העיכול שלנו יש מנגנונים טבעיים שתפקידם לשמור על איזונה. הם מונעים מחיידקים לשגשג במעי הדק באופן טבעי ושומרים על אוכלוסיות החיידקים מאוזנות – אנו צריכים לעבוד איתם ולא סתם להרוג חיידקים ללא הבחנה.

בטיפול לפי גישה זו ננסה להבין איזה מנגנונים השתבשו ונעבוד כדי לתקן ולשקם אותם. זה יכול לכלול תוספים, צמחים וכלים נוספים שתפקידם לחזק תהליכים כאלו ואחרים במערכת העיכול ולא בהכרח להרוג. על מנת לשקם את המערכת נבחן גם היבטים נוספים באורח החיים, בתזונה ועוד, נבין את היסטורית המטופל כדי לראות איך הדברים התפתחו ומכך לדלות רמזים באשר למנגנון שאינו עובד כהלכה וכך נדע במה להתמקד.

כאשר מאזנים את המנגנונים הטבעיים שקיימים במערכת העיכול, פעמים רבות דברים מתחילים להסתדר בעצמם, מבלי להזדקק לחומרים שהורגים חיידקים. ניתן לשלב חומרים אלו (לורמיקס או צמחים) במהלך הטיפול אם נראה שצריך עוד "דחיפה" קטנה, אך נעשה זאת כאשר אנו יודעים שלאחר מכן המערכת תעבוד בצורה חזקה יותר וכך הבעיה לא תחזור ולא נבנה עליהם כטיפול בודד.

בנוסף להתייחסות לשורש הבעיה, קיימות אסטרטגיות אחרות אשר יכולות להחליף את הטיפולים שהורגים חיידקים. חשוב שהמטפל/ת שלך יכירו את האסטרטגיות האלו כי לרכיבים שהורגים חיידקים יש חסרון – הם הורגים גם חיידקים טובים – ולכן יהיו מקרים מסוימים בהם נרצה להימנע משימוש בהם. 

פרוביוטיקה היא אחת מהאסטרטגיות הללו, לדוגמה המוצרים הבאים, שנחקרו על מטופלים עם SIBO:

• ביו גאיה פרוטקטיס (המוצר של טיפות לילדים) למקרים של סיבו המאופיין בגז מתאן (22).
• אנטרוגרמינה – פרוביוטיקה איטלקית המשלבת 4 זנים מסוג B. Clausii – מיועדת בעיקר לסיבו מימן (23).
• S. Boulardii, אשר לרוב משתמשים בו למקרים של ריבוי יציאות אך לא רק (24) (25).
  מוצר זה נמכר תחת מגוון מותגים ובישראל ניתן למצוא אותו תחת השם "ביו בולרדי" של סופהרב. ניתן למצוא אותו גם באייהרב, למשל המוצר שבקישור הזה. עם זאת, בעוד שאלו חברים במשפחת S. Boulardii, את הזן המקורי והנחקר ביותר לא ניתן למצוא בארץ. ניתן למצוא אותו במוצר בשם Florastor, הנמכר באמזון ובאתרים נוספים, אך לא תמיד שולחים אותו ישירות לארץ.

מלבד לפרוביוטיקה קיימים תוספים נוספים שיכולים לסייע בעיצוב אוכלוסיות החיידקים בגוף ושינוי האיזון ביניהם, וכן שיפור מגוון מנגנוני פעולה נוספים במעי. כלים אלו כוללים סיבים מסוגים שונים (בהתאם לחיידקים שרוצים לעודד), תוספים המשפיעים על תנועתיות המערכת, הפרשת מיצי עיכול, מערכת החיסון, תוצרי התססת חיידקים שמעודדים תהליכים שונים ועוד.

כל אלו ורבים נוספים הם כלים שמטרתם לסייע בשיקום תהליכים חשובים במערכת העיכול, אך הדבר החשוב ביותר הוא לבצע ניתוח של כל המידע עליך, על התסמינים, ההיסטוריה ועוד, על מנת לדעת במה צריך להשתמש, איזה מערכות דורשות איזון ועוד.

מניעה לאחר הטיפול – טיפ ממני אליך

כבר הבנו שסיבו נוטה לחזור אם מטפלים רק באנטיביוטיקה, אז רציתי לחלוק אתך שתי דרכים למנוע את הבעיה הזו, או לפחות להאריך את משך ההטבה:

1. כל מה שכתבתי בטיפולים בגישה החדשה – הבנה של איזה תהליכים במערכת העיכול דורשים שיקום ועבודה עליהם היא המניעה הטובה ביותר!!!
2. טריק קטן שיכול להאריך משמעותית את משך ההטבה במידה שטופלת בלורמיקס או במקבילה טבעית – אם חשת שיפור לאחר לקיחת לורמיקס, לקיחת תרופות/תוספים המשפרים את תנועתיות המעי הדק תפריע לסיבו להתפתח בשנית ותאריך את משך השיפור. קיימת תרופה שעושה בדיוק את זה ושמה "רזולור". לקיחתה במינון נמוך (0.5-1 מ"ג) לפני השינה עשויה לדחות באופן משמעותי את חזרת הבעיה (27). רצוי לא לאכול כ-3 שעות לפני הלקיחה ולפחות 8-9 שעות אחריה.

הרופא כנראה לא יכיר את השימוש הזה ברזולור – אם כך הדבר אז מומלץ לבקש ממנו להציץ במחקר המקושר. גם רופא משפחה יכול לתת מרשם לתרופה זו.

תזונה וסיבו – מה אפשר לאכול

תזונה לסיבו מחולקת לשני רבדים:

1. הקלה על התסמינים
2. תמיכה בהחלמה

לצורך הקלה על התסמינים קיימות שלל דיאטות, ביניהן דיאטת פודמאפס, דיאטה דלת עמילנים, בי-פאזית ועוד.

מטרתן של כל הדיאטות הנ"ל היא למנוע מהחיידקים את חלק ממקורות המזון שלהם, על מנת להפחית את פעילותם ובהתאם גם את התסמינים. עם זאת, חשוב להבין שהן לא ירפאו את ה- SIBO וטיפול מעמיק ידרוש מתן דגש על מספר אלמנטים חשובים נוספים, הכוללים:

• מגוון תזונתי רחב ועשיר
• הרגלי אכילה נכונים
• אורח חיים בריא ועוד

ניתן לקרוא בהרחבה על תזונה לסיבו במאמר שבקישור הזה.

כמו כן, אם עדיין לא השארת פרטים בתחילת המאמר לקבלת מדריך התזונה ל- SIBO, או שפספסת במקרה, ניתן להשאיר פרטים במקום המתאים מיד לאחר תוכן העניינים של מאמר זה, או בתוך המאמר על תזונת סיבו.

מבט לעתיד – כבר לא רק SIBO, אלא הבנה עמוקה של המתרחש לכל אורך מערכת העיכול

כיום השיח המחקרי והקליני בעולם כבר גלש מ"שגשוג יתר של חיידקים במעי הדק" ואנו מבינים שחלק מהחיידקים הללו, גם כשמשגשגים במעי הגס, יכולים לגרום לבעיות. דוגמה לכך היא SIBO שמאופיין בגז מתאן – היום כבר לא אכפת לנו איפה נמצא המתאן וככל הנראה הוא עשוי לגרום לעצירות גם אם נמצא במעי הגס. בהתאם לכך אף שונה שמו בשנת 2020 מ-SIBO ל-IMO, שפירושו Intestinal Methanogens Overgrowth – שגשוג מתאנוגנים (יצרני מתאן) במעי (11). כנ"ל מימן גופריתי – מכיוון שיש לו השפעה על מגוון מערכות בגוף, אין זה משנה באיזה חלק של המעי הוא נוצר. כולי תקווה שמטפלים, רופאים ומכוני בדיקה ידביקו את הפער בקרוב ויאמצו הסתכלות יותר הוליסטית ומונחית מדע על המתרחש במערכת העיכול. 

לסיכום

הטיפולים ב- SIBO הם שונים ומגוונים אך בדיוק בגלל זה יש להתאים אותם באופן אישי. בהתאם, ניסיון לטפל לבד בשיטת עשי/ה זאת בעצמך עובד רק למעטים ברי/ות מזל ולרוב גורם רק לבזבוז זמן וכסף על תוספים. אי לכך, מומלץ בחום להיעזר במטפל/ת שמבינים לעומק את מערכת העיכול בכלל ואת כל הקשור לחיידקים בפרט, כדי שיבנו את תוכנית הטיפול המתאימה ביותר עבורך וילוו אותך בתהליך, כי זה הולך להיות תהליך. עם זאת, חשוב לדעת שעם התמדה ומוטיבציה יש הרבה מה לעשות, אז לא להתייאש!!!

במידה שאת/ה סובל/ת ממעי רגיז, SIBO או בעיית עיכול לא מאובחנת וברצונך לפתור אותה מהשורש, לשקם את מערכת העיכול ולהרגיש טוב אחת ולתמיד, צוות הקליניקה ואני נשמח לסייע לך. בבקשה מלא/י את השאלון שבקישור הזה כדי שנבחן את מידת התאמתך לתהליך אצלנו ונחזור אליך בהקדם.

בעוד שמדובר בחוויה לא נעימה, לרוב היא תחלוף לאחר מספר ימים ומה שישאר ממנה הוא רק הזכרון וסיפור משעשע (בדיעבד). אך עבור 10% מהמקרים זוהי רק ההתחלה, שכן מספר שבועות/חודשים לאחר המקרה הם יתחילו לחוות תסמיני מעי רגיז, אשר עשויים להימשך זמן רב ובמקרים מסוימים אף לכל החיים. התסמינים יכולים לכלול שלשול ולפעמים גם עצירות, נפיחות, כאב ועוד – לרוב הרופא יגדיר זאת כמעי רגיז לכל דבר ועניין.

אם את/ה מזהה את עצמך, או משיהו קרוב אליך, בסיפור הנ"ל, המאמר הזה הוא בדיוק בשבילך!!! כי יש מה לעשות בנדון וניתן לשפר משמעותית את איכות החיים.

במאמר זה אסביר איך קלקול קיבה, אפילו קל מאוד, יכול להוביל להתפתחות תסמונת מעי רגיז, מדוע זה קורה והכי חשוב – מה צריכה להיות הגישה הטיפולית במקרים אלו.

ראשית למספרים:

החדשות הטובות הן שאין צורך לפחד מקלקול קיבה מכיוון שב- 90% מהמקרים הוא יחלוף והחיים ישובו למסלולם התקין. לעומת זאת, 10% מאלו שסבלו מתופעה זו או מזיהום כזה או אחר במערכת העיכול, יפתחו תסמיני מעי רגיז (1) (2). התסמינים עשויים להופיע מספר שבועות לאחר הזיהום אך יתכן וגם יופיעו מספר חודשים ואף חצי שנה אחרי. חומרת המעי רגיז אינה קשורה לחומרת קלקול הקיבה, כלומר יכול להיות שקלקול קיבה קל יוביל למעי רגיז חריף יחסית וכנ"ל ההיפך, אך לא בהכרח. כמו כן, מעי רגיז שהתפתח עקב קלקול קיבה לרוב מאופיין בשלשולים (IBS-D) או בשילוב של שלשול ועצירות (IBS-M) אך עדיין אין הרבה מחקרים על כך וייתכן שבעתיד נגלה כי גם עצירות (IBS-C) קשורה לכך אך במידה מועטה יותר(3). התפתחות של מעי רגיז כתוצאה מקלקול קיבה היא דבר כה נפוץ עד כי מודל מתמטי חזה שמדובר במצב המשפיע על כ- 9% מהאוכלוסיה בארצות הברית (4). בחלק מהמקרים הנ"ל התופעה יכולה לחלוף עם הזמן אך יותר ממחצית האנשים שסובלים ממנה, ימשיכו לסבול ממעי רגיז למשך שנים רבות (5). מדובר במספרים גדולים מאוד שכן משמעותם היא שלפחות מחצית ממקרי המעי רגיז (לפחות בארה"ב) מקורם בקלקול קיבה והם ניתנים לניהול באופן הרבה יותר מוצלח מהנעשה כיום.

מה הקשר?

לפני שנדבר על הטיפול, ראשית נבין איך קלקול קיבה יכול בכלל לגרום למעי רגיז:

כמה מילים על מבנה המעי

בגדול, מזון המגיע לקיבה ממשיך אחריה למעי הדק, אחריו למעי הגס ובסופו השאריות יוצאות לאסלה. המעי (כל החלקים) הוא צינור ארוך שחלק מתפקידיו כוללים פירוק וספיגת מזון. על מנת להניע את המזון בכיוון הנכון (למטה), השרירים שמהווים חלק מהמעי יוצרים גלי תנועה, המזיזים את תכולת המעי קדימה. על מנת לייצר גלים אלו, הגוף צריך לסנכרן את תזמון ועוצמת הכיווץ של שרירים רבים, פעולה מורכבת מאוד, המערבת מערכות רבות אשר נדרשות לתיאום ולשיתוף פעולה קפדניים.

המנגנון האחראי לתנועה זו נקרא MMC (Migrating Motor Complex) ומלבד להנעת המזון כלפי מטה, אחד מתפקידיו הנוספים הוא לוודא שלא יצטברו יותר מידי חיידקים במעי הדק (6). גלי התנועה שיוצר ה- MMC דוחפים לא רק את המזון אלא גם את החיידקים ועל ידי כך נמנעת מהם האפשרות לטפס במעלה מערכת העיכול. זהו אחד המנגנונים (כמובן שקיימים נוספים) באמצעותם גופנו מוודא שהחיידקים ישארו במקום בו הם צריכים להיות – המעי הגס.

שני מושגים נוספים שיש להכיר הם:

1. ICC – אלו התאים שאחראים על התיאום בין כל השרירים במעי ובזכותם נוצרת תנועה אחידה כלפי מטה (7). בדיוק כפי שיש לנו תאים בלב המתפקדים קקוצב – מכתיבים את הקצב ומתאמים את התנועה בין כל החלקים – תאי ICC הם הקוצב של המעי ולהם חלק חשוב בפעילות התקינה של ה- MMC. עבור המתעניינים, ICC אלו ראשי התיבות של Interstitial cell of cajal
2. וינקולין (Vinculin) – חלבון בעל תפקיד חשוב בתאי ICC, בלעדיו הם לא יכולים לבצע את תפקידם.

בואו נסכם את חלק האנטומיה:

• MMC – המנוע של המעי – יוצר גלים של תנועה כלפי מטה.
• ICC – הקוצבים של המנוע הנ"ל – אחראים על תיאום וקובעים את קצב התנועה.
• וינקולין – חלבון חשוב בתאי ICC, החיוני לתפקודם התקין.

עכשיו לתכלס…

איך קלקול קיבה גורם למעי רגיז

קלקול קיבה נוצר על ידי חיידקים מזיקים, הנכנסים לגוף דרך השתיה והמזון. חיידקים אלו מפרישים רעלנים ובכך גורמים לכל התופעות השליליות המתלוות למצב זה: שלשולים, הקאות, בחילות ועוד. תופעות אלו עשויות להופיע בדרגות קושי שונות, כאשר אצל חלק הן יהיו חמורות בעוד שאצל אחרים קלות.

אחד הרעלנים המופרשים על ידי החיידקים (נקרא CdtB – אין צורך לזכור) ואחראי ללא מעט מהתופעות הנ"ל, מעורר את מערכת החיסון. כתגובה, זו מייצרת נוגדנים במטרה לנטרל את הרעלן – וכאן מתחילה הבעיה.

באותם 10% המפתחים מעי רגיז, הנוגדנים תוקפים את הרעלן אך במקביל הם גם "מתבלבלים" ותוקפים את החלבון וינקולין, אותו הזכרנו קודם. תופעה זו מתרחשת מכיוון שקיים חלק בחלבון וינקולין שמזכיר באופן מסוים את מבנה הרעלן, דבר הגורם ל"בלבול" המצער (8). תופעה זו, בה נוגדנים של הגוף תוקפים בטעות גם חלקים מהגוף עצמו, נקראת מצב "אוטואימוני".

מצב זה גורם להרס חלבון הוינקולין, דבר המוביל לירידה בכמות תאי ICC. כאשר כמות ה- ICC יורדת מעבר לרף מסוים, מנגנון ה- MMC, אותו מנגנון שאמור לייצר גלים של תנועה במעי, נחלש ואתו פוחתים גם גלי התנועה (9).

זוכרים שאמרנו שאחד מתפקידי ה- MMC זה ליצור תנועה כלפי מטה כדי למנוע מחיידקים לעלות?
כעת, משעוצמתם ותדירותם של גלי התנועה במעי פחתו, החיידקים מהמעי הגס מתחילים לנדוד כלפי מעלה ולפלוש למעי הדק. מצב זה, בו נוצר שגשוג יתר של חיידקים במעי הדק, נקרא SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth) והוא לרוב הסיבה לתסמיני המעי רגיז שמופיעים לאחר קלקול קיבה (9)(10)(11).

דבר חשוב נוסף שיש לדעת על מצב אוטואימוני זה – אם יש לך מעי רגיז כתוצאה מקלקול קיבה ותקבל/י שוב קלקול קיבה בעתיד, תסמיני המעי רגיז עשויים להחריף עוד יותר כיוון שהגוף ייצר כמות גדולה יותר של נוגדנים (12). על כן, חשוב לשמור על היגיינה, לאכול במקומות מסודרים ולהתייעץ עם המטפל שלכם במידה שאתם מתכננים לטוס לאזורים בהם תנאי הסניטציה אינם טובים, שכן במקרים מסוימים ניתן להצטייד באנטיביוטיקה (לורמיקס) או בפורמולת צמחים מקבילה ולקחת אותה באופן מניעתי במהלך הטיול.

לסיכום: בזמן שהיא מגנה עליכם מקלקול קיבה, מערכת החיסון מתבלבלת ותוקפת גם את התאים שאחראים על תנועה מסודרת במעי הדק. הירידה בתנועתיות מאפשרת לחיידקים לעלות למעלה ואלו יוצרים תסמיני מעי רגיז.

ועכשיו לחלק החשוב…

איך מטפלים

החדשות הרעות – אנחנו עדיין לא יודעים איך להפוך את המצב, לתקן לחלוטין את הנזק שנוצר ואת ההאטה ב- MMC.

החדשות הטובות – אנחנו כן יודעים איך לטפל ב- SIBO וקיימים כלים נהדרים, באמצעותם תוכלו להיפטר מחלק, ולעתים אף כמעט מכל התסמינים, ולנהל חיים טובים יותר.

על הטיפול בסיבו תוכלו לקרוא בהרחבה במאמר שהקדשתי לנושא, לקריאתו – לחצו כאן.

על הטיפול בשני משפטים:

הטיפול בסיבו (SIBO) כולל שלושה שלבים: בדיקה, טיפול בחיידקים ומניעת הישנות המצב:

• בדיקה – בדיקת נשיפה בה מודדים גזים מסוג מימן ומתאן. בישראל, נכון למועד פרסום מאמר זה, קיימת רק בדיקה שמודדת מימן ובמידת הצורך ניתן להזמין מחו"ל בדיקה שתמדוד את שני הגזים.
• טיפול בחיידקים – קיימות מספר אפשרויות, ביניהן אנטיביוטיקה מיוחדת (לורמיקס), צמחי מרפא, תזונה מיוחדת ועוד.
• מניעה – לאחר שטיפלנו בחיידקים, קיימות תרופות/צמחים המעודדות תנועתיות במעי הדק, באמצעותן ניתן לפצות על התנועה שאבדה עקב הפגיעה בחלבון הוינקולין ובתאי ICC. שימוש בתרופות הנ"ל עשוי למנוע מהחיידקים לחזור או לפחות להפריע להם – כך ניתן להשיג רמיסיה בתסמינים לחודשים רבים ולעתים אף לשנים.

נ.ב

אם עברה בראשכם המחשבה שאם מנגנון הנזק מוכר אז איך זה שאין בדיקה המגלה זאת… חכו להפתעות

נ.ב 2

מוזמנים/ות להצטרף לקבוצת הפייסבוק שפתחתי – קל לעיכול (לחצו כאן להצטרפות) – בה ניתן לחלוק, לשתף, לשאול שאלות וגם לקבל תשובות מאנשי מקצוע בתחום. נתראה שם!!

סיכום

מעי רגיז שהופיע לאחר קלקול קיבה או זיהום במעי, מקורו כנראה בסיבו. התסמינים עשויים להופיע גם חצי שנה לאחר הזיהום ולא תמיד יהיה קשר בין חומרת הזיהום לחומרת תסמיני המעי רגיז. החדשות הטובות הן כי ניתן לטפל במצב זה ולהגיע ברוב המקרים להקלה משמעותית בתסמינים ולשיפור ניכר באיכות החיים.
לצערי, תחום הטיפול בסיבו אינו מפותח בארץ והראיה לכך היא שברוב המקרים רופאים לא יעלו את כל מה שכתבתי כאן בפני המטופל/ת. על כן, מומלץ לבחור במטפל/ת הבקיא בתחום ולוודא שהוא מכיר אותו לעומק.

במידה שאת/ה סובל/ת ממעי רגיז, SIBO או בעיית עיכול לא מאובחנת וברצונך לפתור אותה מהשורש, לשקם את מערכת העיכול ולהרגיש טוב אחת ולתמיד, צוות הקליניקה ואני נשמח לסייע לך. בבקשה מלא/י את השאלון שבקישור הזה כדי שנבחן את מידת התאמתך לתהליך אצלנו ונחזור אליך בהקדם.